Bilan en ergothérapie : le bilan cutané-trophique, présentation des échelles de Braden, Norton et Waterloo

Echelle de Braden

L’échelle de Braden est une échelle d’évaluation du risque d’escarre beaucoup utilisée aux USA dont l’intérêt réside dans la simplicité de passation et sa validation dans de nombreuses études internationales.
Cette échelle permet à l’équipe soignante d’évaluer le risque que le patient développe une escarre et facilite la communication entre les différents acteurs du soin.
Un certain nombre de points est attribué à différents facteurs intrinsèques ou extrinsèques.

Matériel

Fiche de passation

Protocole

Une évaluation à l’entrée dans le service en systématique et une réévaluation à 6 mois (au minimum)
Les malades confinés au lit et au fauteuil ou bien ceux qui présentent des difficultés à « l’auto-soulagement des appuis », doivent être évalués à l’admission et de manière très régulière (protocole à établir dans le service et en fonction du service : EHPAD, court séjour, …)
Les patients déjà porteurs d’escarres devraient être réévalués périodiquement.

Cotation

Chaque partie s’évalue de 1 à 4 points en fonction du niveau de la personne. 1 étant le score avec le plus de risque et 4 celui le moins.

Ainsi, on évalue :

  • La sensibilité (= capacité à ressentir une douleur ou un inconfort et/ou à la communiquer)  :
    • complètement limitée = 1
    • très limitée = 2
    • légèrement limitée = 3
    • pas de gêne = 4
  • La mobilité :
    • totalement immobile = 1
    • très limitée = 2
    • légèrement limitée = 3
    • pas de limitation = 4
  • L’humidité :
    • constamment humide = 1
    • très humide = 2
    • parfois humide = 3
    • rarement humide = 4
  • La nutrition :
    • très pauvre = 1
    • probablement inadéquate = 2
    • correcte = 3
    • excellente = 4
  • L’activité :
    • confiné au lit = 1
    • confiné en chaise = 2
    • marche parfois (=marche occasionnelle = au moins une marche dans la journée ) = 3
    • marche fréquemment (à partir de 3fois par jour) = 4
  • Les frictions et frottements (= personne soumise à des frictions et cisaillement = atteinte de tremblements, glissent au fauteuil ou au lit, …):
    • problème permanent = 1
    • problème potentiel = 2
    • pas de problème apparent = 3

Plus le résultat est faible, plus le risque d’escarre est élevé. On retient surtout que au dessus de 18, le risque est faible.

  • Risque très élevé : 7 ou moins
  • Risque élevé : 8 à 12
  • Risque modéré : 13 à 17
  • Risque faible : 18 à 23

L’interprétation du résultat peut varier légèrement.
Une formation est nécessaire ainsi qu’un « consensus » d’équipe.

Où se le procurer

http://www.escarre.fr/prevention/evaluation-des-risques/braden.pdf
(Le site escarre.fr permet aussi un apprentissage en ligne et des cas cliniques)

Echelle de Norton

L’échelle de Norton est une échelle d’évaluation du risque d’escarre plutôt utilisée dans les services de gériatrie1.
Elle n’a été validée que chez les plus de 65 ans et ne prend pas en compte le statut nutritionnel.

Matériel

Fiche de passation

Protocole

Une évaluation à l’entrée dans le service en systématique et à minima
Les malades confinés au lit et au fauteuil ou bien ceux qui présentent des difficultés à « l’auto-soulagement des appuis », doivent être évalués à l’admission et de manière très régulière (protocole à établir dans le service et en fonction du service : EHPAD, court séjour, …)
Les patients déjà porteurs d’escarres devraient être réévalués périodiquement.

Cotation

La cotation se fait en fonction de plusieurs critères :

  • La condition physique :
    • mauvaise = 1
    • pauvre = 2
    • moyenne = 3
    • bonne = 4
  • La condition mentale :
    • stuporeux = 1
    • confus = 2
    • apathique = 3
    • alerte = 4
  • La mobilité :
    • immobile = 1
    • très limitée = 2
    • peu limitée = 3
    • complète = 4
  • L’incontinence :
    • fécale et urinaire = 1
    • urinaire = 2
    • occasionnelle = 3
    • continent = 4
  • L’activité :
    • couché = 1
    • au fauteuil = 2
    • marche aidée = 3
    • ambulant = 4

En additionnant les résultats on obtient une note sur 20, plus le résultat est faible, plus le risque d’escarre est important.
Au-dessus de 16, le risque d’escarre est faible.

  • Un score supérieur à 16 signifie que le risque d’escarre est faible.
  • Un score entre 12 et 16 signifie que le risque d’escarre est moyen.
  • Un score entre 5 et 12 signifie que le risque d’escarre est élevé.

L’interprétation du résultat peut varier légèrement.
Une formation est nécessaire ainsi qu’un « consensus » d’équipe.

Où se le procurer

http://www.escarre.fr/prevention/evaluation-des-risques/norton.pdf

Echelle de Waterloo

L’échelle de Waterloo

est une échelle d’évaluation du risque d’escarre très utilisé au niveau européen.
Cette échelle est utilisée chez les sujets plutôt jeunes, car elle est peu utilisable chez le sujet âgé puisqu’elle affecte un score très important à l’âge.

Matériel

Fiche de passation

Protocole

Une évaluation à l’entrée dans le service en systématique et à minima
Les malades confinés au lit et au fauteuil ou bien ceux qui présentent des difficultés à « l’auto-soulagement des appuis », doivent être évalués à l’admission et de manière très régulière (protocole à établir dans le service et en fonction du service : EHPAD, court séjour, …)
Les patients déjà porteurs d’escarres devraient être réévalués périodiquement.

Cotation

La cotation se fait selon plusieurs critères permettant de définir un niveau de risque. Ces critères sont :

  • La masse corporelle : c’est le rapport poids/taille, appréciation clinique ou IMC (indice de masse corporelle) :
    • moyenne = 0
    • au-dessus de la moyenne = 1
    • obèse = 2
    • en dessous de la moyenne = 3
  • La continence :
    • totale ou sonde urinaire = 0
    • occasionnellement incontinent (accident, fuite) = 1
    • incontinence fécale seule ou incontinence urinaire seule = 2
    • incontinence urinaire et fécale = 3
  • L’aspect visuel de la peau (Plusieurs choix sont possibles, le score maximal est 5) :
    • saine = 0
    • fine / grêle = 1
    • sèche / déshydratée = 1
    • œdémateuse = 1
    • état de transpiration (peau molle, échauffée) = 1
    • décolorée = 2
    • irritation cutanée = 3
  • La mobilité :
    • complète = 0
    • agité =
    • apathique = 2
    • restreinte = 3
    • immobile / traction = 4
    • patient mis au fauteuil = 5
  • Le sexe :
    • masculin = 1
    • féminin = 2
  • L’âge :
    • 0 à 13 ans = 0
    • 14 à 49 ans = 1
    • 50 à 64 ans = 2
    • 65 à 74 ans = 3
    • 75 à 90 ans =
    • > 90 ans = 5
  • L’appétit :
    • moyen = 0
    • faible =
    • alimentation par sonde gastrique uniquement = 2
    • à jeun, anorexique = 3
  • Les risques particuliers
    • Malnutrition des tissus (plusieurs choix sont possibles) :
      • cachexie terminale = 8
      • déficience cardiaque = 5
      • insuffisance vasculaire périphérique = 5
      • anémie = 2
      • tabagisme = 1
    • Déficience neurologique :
      • diabète, sclérose en plaques, AVC, déficit sensoriel, paraplégies = 4 à 6
    • Chirurgie ou traumatisme :
      • orthopédie (partie inférieure) = 5
      • colonne = 5
      • intervention de + de 2 heures = 5
    • Médicaments :
    • cytotoxiques = 4
    • corticoïdes à haute dose = 4
    • anti-inflammatoires = 4

Plus le résultat est haut, plus le risque d’escarre est élevé. Un résultat en dessous de 10 signifie que le risque d’escarre est inexistant.
Le patient est considéré :

  • à risque si le score > 10
  • à haut risque si le score > 15
  • à très haut risque si le score > 20

L’interprétation du résultat peut varier légèrement.
Une formation est nécessaire ainsi qu’un « consensus » d’équipe.

Où se le procurer

http://www.escarre.fr/prevention/evaluation-des-risques/waterlow.pdf

Avis ergo sur les échelles « escarres »

Les échelles d’évaluation du risque d’escarres sont intéressantes dans une approche globale du circuit de l’escarre. Elles permettent de mettre en avant les situations à risques et facilitent le travail en interdisciplinarité MAIS elles ne sont pas « tout ».
Le jugement humain, l’évaluation de la situation en équipe et le regard d’expert de l’ergo est nécessaire au risque de se retrouver avec des situations « Mme X est sur un air parce que son score sur l’échelle X est mauvais ».
Il est nécessaire de mettre en place une « triade » de décision et de rappeler aux soignants que les dispositifs anti-escarres (coussin, matelas, …) sont des dispositifs médicaux qui nécessitent :

  • Une prescription médicale,
  • Une évaluation globale et pluridisciplinaire du patient
  • Une réévaluation fréquente pour une meilleure pertinence des supports,
  • Un sevrage quand ils ne sont plus nécessaire et que l’état du patient s’est amélioré.

NB : En effet, si un patient reste sur un support préventif/curatif d’escarre alors qu’il n’en a plus l’utilité, sa peau va s’y habituer et il risque de faire des escarres sur ce support à la moindre augmentation du risque comme un épisode de température par exempel.

Si il est déjà sur un matelas de prévention/curation de haute résilience, il est impossible de mettre en place une installation de meilleure qualité : on est en impasse thérapeutique.

Et qu’il n’est pas utile (voir délétère) de mettre en place des systèmes de prévention/curation de l’escarre sans indication formelle de l’utilité de ses dernier.

 

Bilan cutané trophique « maison »

Bilan rapide de l’état cutané et des risques complétant les échelles ci-dessous.

C’est une grille pour guide l’observation clinique. 

Matériel

Fiche de passation

Protocole

Observation et lecture du dossier à l’entrée du patient
Il se compose :
Un cadre « troubles cutanés » (antécédents ou escarres présentes, plaies…)
Un cadre « amputation »
Un cadre « troubles trophiques »

Cotation

Texte libre

Où se le procurer

A faire soi même

Avis ergo

C’est juste un complément des échelles d’évaluation des risques d’escarres permettant de donner d’autres indications pour évaluer de la pertinence de la mise en place de tel ou tel aide techniques.

L’auteur

Je m’appelle Claire-Elise, je suis ergothérapeute depuis 2007. J’ai commencé par un peu d’exercice libéral (pédiatrie) et d’hospitalier avant de complètement m’orienter vers la gériatrie. Depuis j’ai eu la chance de travailler au sein de différentes équipes et structures : Long séjour, unité protégée Alzheimer, Médecine gériatrique, Médecine polyvalente, Unité de soins palliatifs, EHPAD… Avant de poser mon « sac » au sein d’une Equipe Mobile de Gériatrie et d’un SSR polyvalent/SSR gériatrique et court séjour gériatrique … Pour le moment.

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